問診票

問診票を事前にダウンロードし、記載してから御来院頂くと、受付がスムーズに出来ます。
問診票はこちらからダウンロードできます。

以下、問診票の内容になります。

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問診票　　　　　
　　　　　　年　　　月　　日
お名前　　　　　　　　　　　

症状は何ですが？　　　右の　・　左の　　・両方の

いつからですか？　　　　受傷日（ケガの方）
原因　↓ありの場合　　・不明
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

今までに大きな病気はしましたか？
いいえ　　はい（病名：　　　　　　）（いつ頃：　　　　）

ペースメーカー　あり・なし　　　　　　　　　　　　体に金属　　　あり　　・なし
（場所：　　　　　　　　　）

現在かかっている病気はありますか？
いいえ　　はい（病名：　　　　　　　　　）

現在飲んでいる薬はありますか？
いいえ　　はい（具体的に：　　　　　　　）

今までに薬を飲んで副作用を起こしたことはありますか？
いいえ　　はい（薬の名前：　　　　　　　）

15歳未満の方へ　　現在の体重　　　　kg

女性の方へ　現在妊娠の可能性はありますか？
いいえ　　はい（妊娠　　　　ヶ月）

女性の方へ　現在授乳中ですか？
いいえ　　はい