問診票
問診票を事前にダウンロードし、記載してから御来院頂くと、受付がスムーズに出来ます。
問診票はこちらからダウンロードできます。
以下、問診票の内容になります。
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問診票
年 月 日
お名前
症状は何ですか？ 右・左
いつからですか？ 受賞日（ケガの方）
年 月 日
原因と思われる事はありますか？
今までに大きな病気をしましたか？
いいえ はい（病名 ）（いつ頃 ）
現在かかっている病気はありますか？
いいえ はい（病院 ）
現在飲んでいる薬はありますか？
いいえ はい（具体的に ）
今までに薬を飲んで副作用をおこした事はありますか？
いいえ はい（薬の名前 ）
女性の方へ 現在妊娠の可能性はありますか？
いいえ はい（妊娠 ヶ月）
現在授乳中ですか？
いいえ はい