問診票

問診票を事前にダウンロードし、記載してから御来院頂くと、受付がスムーズに出来ます。
問診票はこちらからダウンロードできます。

以下、問診票の内容になります。

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問診票

年  月  日

お名前

症状は何ですか?  右・左

いつからですか?           受賞日(ケガの方)

年  月  日

原因と思われる事はありますか?

今までに大きな病気をしましたか?

いいえ  はい(病名         )(いつ頃      )

現在かかっている病気はありますか?

いいえ  はい(病院                   )

現在飲んでいる薬はありますか?

いいえ  はい(具体的に                 )

今までに薬を飲んで副作用をおこした事はありますか?

いいえ  はい(薬の名前                 )

女性の方へ 現在妊娠の可能性はありますか?

いいえ  はい(妊娠   ヶ月)

現在授乳中ですか?

いいえ  はい