問診票
問診票を事前にダウンロードし、記載してから御来院頂くと、受付がスムーズに出来ます。
問診票はこちらからダウンロードできます。
以下、問診票の内容になります。
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問診票
年 月 日
お名前
症状は何ですか? 右・左
いつからですか? 受賞日(ケガの方)
年 月 日
原因と思われる事はありますか?
今までに大きな病気をしましたか?
いいえ はい(病名 )(いつ頃 )
現在かかっている病気はありますか?
いいえ はい(病院 )
現在飲んでいる薬はありますか?
いいえ はい(具体的に )
今までに薬を飲んで副作用をおこした事はありますか?
いいえ はい(薬の名前 )
女性の方へ 現在妊娠の可能性はありますか?
いいえ はい(妊娠 ヶ月)
現在授乳中ですか?
いいえ はい